AJP：難治性精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)的專家共識
目前，難治性精神分裂癥（Treatment-Resistant Schizophrenia）的定義及評估標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，對研究和臨床構(gòu)成了很大的困擾。針對這一問題，由Oliver D. Howes博士、John Kane博士及Christoph U. Correll博士擔(dān)任聯(lián)合主席的精神病治療應(yīng)答及抵抗（TRRIP）工作組對既往相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，并給出了難治性精神分裂癥定義的共識指導(dǎo)意見。全文于12月6日在線發(fā)表于《美國精神病學(xué)雜志》（影響因子 13.505）。
工作組系統(tǒng)回顧了抗精神病藥治療“難治性精神分裂癥”的隨機(jī)臨床研究，并獲取了研究中針對難治性精神分裂癥的定義。隨后，工作組通過分析、網(wǎng)上調(diào)研及學(xué)術(shù)會議等達(dá)成了共識。2,808項研究中，42項滿足入組標(biāo)準(zhǔn)，其中21項（50%）并未提供具有操作性的定義。其他研究中，難治性精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)可謂五花八門，尤其是在癥狀嚴(yán)重度、先前治療時長及抗精神病藥劑量閾值方面。僅有2項研究（5%）使用了完全一致的標(biāo)準(zhǔn)。
以下為工作組針對難治性精神分裂癥評估及定義的共識性標(biāo)準(zhǔn)，其中診斷標(biāo)準(zhǔn)分為最低（Minimum）要求和最佳（Optimum）要求：
一、當(dāng)前癥狀
1、評估
▲ 最低要求：使用標(biāo)準(zhǔn)化評定量表（如PANSS、BPRS、SANS、SAPS）進(jìn)行晤談。
▲ 最佳要求：使用標(biāo)準(zhǔn)化評定量表（如PANSS、BPRS、SANS、SAPS）對治療進(jìn)行前瞻性評估。
2、嚴(yán)重度
▲ 最低要求：癥狀嚴(yán)重度至少為中度。
▲ 最佳要求：≥6周的前瞻性治療或觀察期內(nèi)癥狀改善＜20%。
3、持續(xù)時長
▲ 最低要求：≥12周。
▲ 最佳要求：≥12周；標(biāo)注出“難治”的持續(xù)時間。
4、主觀痛苦
▲ 最低要求：無。
▲ 最佳要求：無。
5、功能
▲ 最低要求：有效量表（如社會及職業(yè)功能評定量表[SOFAS]）提示存在中度及以上的功能損害。
▲ 最佳要求：同最低要求。
二、足夠的治療
1、既往治療應(yīng)答的評估
▲ 最低要求：信息收集自患者/照料者報告、工作人員及個案記錄、藥片計數(shù)及發(fā)藥表格。
▲ 最佳要求：同最低要求。
2、治療時長
▲ 最低要求：治療劑量下治療≥6周；記錄每次治療的最低及平均（標(biāo)準(zhǔn)差[SD]）時長。
▲ 最佳要求：同最低要求。
3、劑量
▲ 最低要求：≥600mg/d氯丙嗪當(dāng)量（基于等價劑量）；記錄每種藥物的最低劑量及平均（SD）劑量。
▲ 最佳要求：≥600mg/d氯丙嗪當(dāng)量（基于等價劑量）；記錄每種藥物的最低劑量及平均（SD）劑量。
4、既往使用過的抗精神病藥數(shù)量
▲ 最低要求：足量足療程使用過≥2種不同抗精神病藥；標(biāo)注抗精神病藥治療失敗的中位次數(shù)；
▲ 最佳要求，足量足療程使用過≥2種不同抗精神病藥，其中至少一種為抗精神病長效針劑（使用至少4個月）；標(biāo)注抗精神病藥治療失敗的中位次數(shù)。
5、當(dāng)前治療依從性
▲ 最低要求：使用了處方劑量的80%及以上，評估依從性應(yīng)基于至少兩個來源（藥片計數(shù)、發(fā)藥表格回顧、患者/照料者報告）；至少一次監(jiān)測抗精神病藥血藥濃度；標(biāo)注用于確定患者依從性的方法。
▲ 最佳要求：在最低要求的基礎(chǔ)上，至少兩次監(jiān)測抗精神病藥血藥濃度，兩次相隔至少2周，且事先未通知患者。
三、癥狀域
▲ 最低要求：陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀。
▲ 最佳要求：陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀。
四、病程
▲ 最低要求：早發(fā)難治（治療開始后1年內(nèi)），中等治療時長內(nèi)發(fā)生的難治（治療開始后1-5年內(nèi)），晚發(fā)難治（治療開始5年后）。
▲ 最佳要求：同最低要求。
五、超難治性精神分裂癥——氯氮平難治性
▲ 最低要求：滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對氯氮平足量足療程治療應(yīng)答失敗。
▲ 最佳要求：同最低要求。
另外，對治療產(chǎn)生應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)包括：
▲ 癥狀嚴(yán)重度：輕度及輕度以下。
▲ 持續(xù)改善時長：應(yīng)答維持至少12周。
▲ 功能水平：經(jīng)由標(biāo)準(zhǔn)量表（如SOFAS）評估，功能損害為輕度及以下。
工作組指出，回顧顯示市面上難治性精神分裂癥的定義差異很大。上述推薦標(biāo)準(zhǔn)對臨床實踐考慮因素、假陽性風(fēng)險及研究轉(zhuǎn)化解讀潛力進(jìn)行了權(quán)衡，為今后的研究及臨床解讀提供了參照。
文獻(xiàn)索引：Howes OD, et al. Treatment-Resistant Schizophrenia: Treatment Response and Resistance in Psychosis (TRRIP) Working Group Consensus Guidelines on Diagnosis and Terminology. Am J Psychiatry. 2016 Dec 6:appiajp201616050503. [Epub ahead of print]
